Чтобы пользоваться предварительным просмотром презентаций создайте себе аккаунт (учетную запись) Google и войдите в него: https://accounts.google.com
Подписи к слайдам:
Рахит – заболевание детей раннего возраста, обусловленное недостатком витамина D , незаменимых аминокислот и минеральных веществ.
Световая причина недоношенность ребёнка экзо- или эндогенные причины(нарушение процессов всасывания витамина D в кишечнике) предрасположенность к заболеванию Причины рахитов у детей:
Недостаточное поступление кальция и фосфора с пищей вследствие неправильного вскармливания. Повышенная потребность в минералах в условиях интенсивного роста (рахит - болезнь растущего организма). Нарушение транспорта фосфора и кальция в ЖКТ, почках, костях из-за незрелости ферментных систем или патологии этих органов. Неблагоприятная экологическая обстановка (накопление в организме солей свинца, хрома, стронция, дефицит магния, железа). Эндокринные нарушения (нарушение функций паращитовидных и щитовидной желез). Экзо- или эндогенный дефицит витамина D.
В целом патогенез рахита весьма сложен, характеризуется нарушением не только минерального, но и других видов обмена, что оказывает многостороннее влияние на функциональное состояние различных органов и систем и, в первую очередь, способствует нарушению процессов костеобразования. Патогенез
Клиника Начальный период характеризуется нарушением нервной системы и только в конце этого периода появляются изменения со стороны костной системы – болезненность при пальпации костей черепа, податливость краев большого родничка. Начальный период продолжается от 2-3 недель до 2-3 месяцев.
Период разгара характеризуется прогрессирующим течением болезни. На первое место выступают изменения со стороны костной системы (краниотабес, лобные и теменные бугры, позднее и неправильное прорезывание зубов, «четки»на ребрах, расширение нижней апертуры и ее деформации, рахитические «браслетки» и искривление ног). Отмечаются признаки мышечной гипотонии, слабость связочного аппарата, задержка развития статических и двигательных функций, нередко развивается анемия, увеличение паренхиматозных органов.
Рахит деформация голеней Осложнение – седловидный нос л ягушачий жив от мышечная гипотония
Появляются функциональные изменения со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Период реконвалесценции- ослабление и обратное развитие симптомов. В первую очередь исчезают симптомы со стороны нервной системы, уплотняются кости, появляются зубы, развиваются статические и моторные функции, уменьшаются размеры печени и селезенки, постепенно ликвидируются нарушения функций внутренних органов. В анализе крови – нарастание фосфора, а кальций снижен.
Период остаточных явлений развивается в возрасте 2-3 лет в результате перенесенного рахита II – III степени – деформация костей, изменения со стороны зубов, иногда увеличены печень и селезенка, анемия разной степени выраженности.
Различают три степени тяжести I степень легкая II степень среднетяжелая III степень тяжелая
I степень тяжести характеризуется изменением со стороны костной системы. На 2-3 месяце жизни появляется податливость и болезненность при пальпации костей черепа, краев большого родничка, намечаются утолщение на ребрах на фоне изменений со стороны вегетативной нервной системы
II степень рахита характеризуется выраженными изменениями со стороны костной системы. Вследствие гиперплазии костной ткани формируются теменные и лобные бугры, «рахитические четки», ребра становятся мягкими, податливыми, грудная клетка деформируется, уплощаются, нижняя апертура расширяется
Соответственно линии прикрепления диафрагмы появляется втяжение ребер-Гаррисонова борозда – один из патогномоничных признаков рахита. Выражена гипотония мышц и слабость связочного аппарата. Появляется «лягушачий живот»- распластанный живот.
III степень тяжести рахита - размягчаются кости черепа, череп давит на шейные позвонки, переносье кажется сильно запавшим, появляется «олимпийский лоб», деформация грудины(«грудь сапожника» или «куриная грудь»), в позвоночнике -дугообразное искривление кзади - кифоз.
По характеру течения различают: острое, подострое и рецидивирующее. Острое в первые месяцы жизни – ярко выражены изменения со стороны нервной системы, преобладание процессов размягчения костей (остеомаляции) и в анализе крови снижение фосфора и увеличение ЩФ.
Подострое течение – симптомы остеоидной гиперплазии превалируют, более медленное течение процесса. Отмечается у детей 9-12 месяцев, больных гипотрофией, у детей получивших недостаточную дозу вит.Д. Рецидивирующее – смена периода улучшения, периодом ухудшения.
Диагноз рахит устанавливается на основе данных осмотра ребёнка врачом в совокупности с результатами лабораторных исследований. К лабораторным методам исследования, позволяющим поставить или исключить диагноз рахит, относят пробу Сулковича. Это анализ мочи, в ходе которого определяется концентрация кальция в моче. В свою очередь количество выводимого кальция с мочой может говорить о недостаточности или избытке поступления и синтеза в организме витамина Д. + выведение кальция с мочой повышено (в пределах нормы) ++ говорит о том, что ребёнок здоров +++ максимально допустимая доза витамина Д ++++ передозировка витамина Д – требует его срочной отмены
Рентгенологически – признаки остеопороза, контуры костей смазаны, концы костей бокаловидные, края метафизов бахромчаты В биохимическом анализе крови – снижение количества фосфора, а количество кальция в пределах нормы.
Слайд 2
План изложения материала.
Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития заболевания. Методы профилактики рахита. Клинические симптомы рахита по периодам. Осложнения. Классификация. Методы дополнительной диагностики. Принципы лечения, организации сестринского процесса при уходе за пациентами, принципы диспансерного наблюдения. Спазмофилия. Определение. Основные причины и факторы риска развития заболевания. Профилактика.
Слайд 3
4.Клинические проявления спазмофилии. Осложнения. Методы лабораторной диагностики. Принципы лечения. 5.Гипервитаминоз «Д». Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития заболевания. Профилактика.
Слайд 4
6.Клинические проявления гипервитаминоза «Д». Осложнения. Методы лабораторной диагностики. Принципы лечения. Диспансерное наблюдение после перенесённого заболевания в условиях детской поликлиники. 7.Организация сестринского процесса при рахите, спазмофилии, гипервитаминозе «Д».
Слайд 5
Цель занятия
Сформировать теоретические знания по профилактике развития рахита, спазмофилии, гипервитаминоза Д, ранней диагностике данных заболеваний у детей, основных принципах лечения и организации сестринского процесса при уходе за пациентами.
Слайд 6
После изучения темы студент должен:
Представлять и понимать: Роль медицинской сестры в профилактике изучаемых заболеваний. Механизмы развития патологического процесса при изученных заболеваниях. Роль медицинской сестры в ранней диагностике рахита, особенности организации сестринского процесса.
Слайд 7
Знать: Причины ифакторы риска развития заболеваний. Методы профилактики развития заболеваний. Ранние признаки и клинические проявления заболеваний, возможные проблемы пациентов, методы диагностики, осложнения. Принципы лечения и организации сестринского процесса при уходе за пациентами. Организацию диспансерного наблюдения за детьми после гипервитаминоза «Д» в условиях детской поликлиники.
Слайд 8
Рахит – Заболевание, протекающее с нарушением всех видов обмена веществ (в основном, фосфорно-кальциевого обмена, процессов образования и минерализации костей).
Слайд 9
Проявления рахита чаще наблюдаются у детей в возрасте от 2-х месяцев до 2-х лет(от 30 до 35 %).
Слайд 10
Этиология:
Причинами развития рахита могут быть: недостаточное поступление с пищей, нарушение всасывания в кишечнике и образование в коже под действием УФО витамина Д (Д-дефицитный рахит); недостаточное поступление в организм кальция (Са-дефицитный рахит);
Слайд 11
дефицит фосфора в организме ребёнка (Р- дефицитный рахит); недостаточное поступление с пищей или нарушение всасывания и усвоения белка (белкодефицитный рахит); дефицит знаний родителей о необходимости проведения мер для профилактики развития рахита; сочетание нескольких причин у одного ребёнка (полидефицитный рахит).
Слайд 12
Факторы риска развития заболевания: Перинатальные: нерациональное питание беременной женщины (особенно дефицит кальция) и нарушение режима дня; тяжёлый гестоз и нефропатия беременных; соматические и инфекционные заболевания матери; многоплодие; гео-климатическая зона проживания;
Слайд 13
2.Постнатальные: недоношенность и незрелость плода; несбалансированное искусственное вскармливание ребёнка: применение неадаптированных смесей, позднее введение прикормов и корригирующих добавок, преимущественно вегетарианское вскармливание; приём противосудорожных препаратов;
Слайд 14
недостаточная двигательная активность ребёнка, отсутствие массажа и гимнастики; наследственные заболевания с нарушением процесса всасывания в кишечнике; инфекционные заболевания ребёнка, особенно с длительной диареей; неудовлетворительные бытовые условия, низкий социальный уровень семьи ребёнка.
Слайд 15
Профилактика рахита
Слайд 16
Слайд 17
Слайд 18
Слайд 19
Слайд 20
Слайд 21
Дефицит витамина «Д» уменьшается синтез Са-связывающего белка, который обеспечивает транспорт Са через кишечную стенку снижается всасывание Са в кишечнике увеличивается выведение Р с мочой в крови снижается содержание Са и Р ацидоз нарушение обмена веществ, появление мышечной гипотонии, нарушение функции ЦНС и внутренних органов вымывание Са из костей нарушение скелетообразования: кости становятся мягкими, легко деформируются, в зонах роста происходит разрастание неполноценной (деминерализованной) костной ткани.
Слайд 22
В клиническом течение рахита выделяют четыре периода: Начальный период: Первые симптомы заболевания появляются в возрасте 3-4 месяцев, при дефиците кальция – 1,5-2 месяца.
Слайд 23
Изменения со стороны нервной вегетативной системы: ребёнок становится беспокойным, пугливым, вздрагивает при резких звуках и засыпании; сон ребёнка тревожный, неглубокий; выражена потливость, особенно лица и головки, при сосании, во сне, вследствие чего на коже часто появляется потница; пот вызывает раздражение и кожный зуд, ребёнок во сне постоянно ворочается на подушке и вытирает волосы на затылке – появляется облысение затылка.
Слайд 24
Изменения со стороны мышечной системы: Общая мышечная гипотония; Изменения со стороны костной системы: Мягкость и податливость краёв большого родничка и швов черепа. Длительность начального периода от 1,5 недель до 1 месяца.
Слайд 25
Период разгара: При несвоевременной диагностике рахита и отсутствии лечения происходит быстрое прогрессирование костных изменений, нарушений функции нервной и мышечной систем, появляются изменения со стороны внутренних органов.
Слайд 26
Изменения со стороны костной системы: череп: края большого родничка становятся мягкими, появляются участки размягчения по ходу швов, размягчение костей черепа (краниотабес), отмечается уплощение затылка, его асимметрия, почти одновременно идёт разрастание деминерализованной ткани и появление лобных и теменных бугров, придающих голове квадратную форму. Большой родничок закрывается поздно (к 1,5-2 годам).
Слайд 27
Слайд 28
Слайд 29
Слайд 30
зубы: появляются поздно, нарушается порядок их прорезывания, отмечается склонность к кариесу, обусловленная дефектами эмали; грудная клетка: в местах соединения костной и хрящевой частей рёбер образуются утолщения (рёберные чётки) , мягкость рёбер способствует появлению боковых сдавлений грудной клетки, усиливается кривизна ключиц, верхняя часть грудной клетки суживается, а нижняя – расширяется; в местах прикрепления диафрагмы определяется западение (Гаррисонова борозда), передняя часть грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперёд («куриная грудь») или западать («грудь сапожника»).
Слайд 31
Слайд 32
позвоночник: появляются кифоз (рахитический горб), лордоз, а несколько позднее – сколиоз;
Слайд 33
Слайд 34
конечности: утолщаются эпифизы костей предплечья («рахитические браслетки»), фаланги пальцев («нити жемчуга»), деформация размягчённых диафизов бедренной и берцовых костей приводит к Х-образному или О-образному искривлению ног,развивается плоскостопие.
Слайд 35
Слайд 36
Слайд 37
Слайд 38
тазовые кости: деформации таза, обусловленные задержкой роста костей, при этом суживается вход в полость таза, перемещаются вперёд крестец и копчик, уменьшается переднезадний размер (плоский рахитический таз).
Слайд 39
Изменения со стороны мышечной системы: ярко выражена гипотония всех мышечных групп; слабость и дряблость мышц брюшной стенки приводит к увеличению размеров живота («лягушачий живот»);
Слайд 40
появляется слабость связочного аппарата, вследствие этого появляется разболтанность суставов, увеличивается объём движений (симптом «перочинного» или «складного» ножа); появляется задержка моторного развития (ребёнок позже начинает сидеть, стоять, ходить).
Слайд 41
Слайд 42
Изменения со стороны внутренних органов: органы дыхания: нарушение эффективности дыхания вследствие деформации грудной клетки, гипотония мышц, снижения сократительной способности диафрагмы (одышка, пневмонии); сердечно-сосудистая система: ослабление сердечных тонов, тахикардия, систолический шум, гипотония;
Слайд 43
органы пищеварения: атония кишечника(метеоризм, запоры, образование «каловых камней»), диспепсические расстройства, нарушение функции печени; органы кроветворения:развиваетсягипохромная анемия, нарушение гомеостаза и т.д.
Слайд 44
Период реконвалесценции: исчезают неврологические и вегетативные симптомы, улучшается общее состояние ребёнка, нарастает его двигательная активность. Значительно медленнее происходит нормализация мышечного тонуса и восстановление статических навыков. Уровень фосфора в крови восстанавливается, а уровень кальция остаётся заметно сниженным из-за активного отложения его в костях.
Слайд 45
Период остаточных явлений: К 2-3 годам у ребёнка остаются костные деформации, функциональные изменения со стороны внутренних органов, постепенно нормализуются биохимические показатели крови.
Слайд 46
По степени тяжести рахит бывает: I степени (лёгкий) – присутствуют симптомы только начального периода; II степени (средней тяжести) – умеренно выражен период разгара; III степени (тяжёлый рахит) – ярко выражены костно-мышечные изменения, тяжёлое поражение ЦНС и внутренних органов, задержка физического и психомоторного развития, анемия.
Слайд 47
Осложнения:
дефекты эмали и ранний кариес молочных и постоянных зубов; рахитически узкий таз, особенно у девочек; развитие стойких костных деформаций, нарушение осанки; высокий риск присоединения инфекционных заболеваний.
Слайд 48
Дополнительные методы диагностики рахита:
биохимический анализ крови (гипокальциемия, гипофосфатемия, увеличение активности щёлочной фосфатазы); рентгенография запястий (остеопароз); УЗИ (утолщение эпифизов трубчатых костей).
Слайд 49
Основные принципы лечения рахита
Рациональное питание ребёнка: максимальная длительность естественного вскармливания, при отсутствии грудного молока – кормить ребёнка адаптированными смесями, введение в соответствии с возрастом соков, творога, яичного желтка, овощного пюре, гречневой или овсяной каш, мясного прикорма. Рациональный режим дня: достаточное пребывание на свежим воздухе, сон на свежем воздухе, прогулки в любую погоду.
Слайд 50
3.Специфическая терапия: - препараты витамина «Д» (холекальциферол – Д3 и эргокальциферол – Д2). В начальном периоде рахита суточная доза составляет 1500-2000МЕ, в периоде разгара – 3000-4000МЕ. Курс лечения от 30 до 45 дней. Критерием окончания курса лечения является нормализация клинических проявлений рахита, лабораторных показателей. Детям из группы риска (недоношенным, часто болеющим, с гипотрофией) доза препарата подбирается индивидуально. Во избежание передозировки витамина «Д» необходимо периодически исследовать мочу с помощью пробы Сулковича.
Слайд 51
Физиотерапия: УФО 15-20 процедур назначаются при нарушении всасывания в кишечнике, при нарушении усвоения витамина «Д» или после окончания курса лечения препаратами витамина «Д». Нельзя одновременно проводить лечение препаратами витамина «Д» и УФО.
Слайд 52
4.Неспецифическое лечение: витаминотерапия:витамины группы «В», аскорбиновая кислота; глицерофосфат кальция при грудном вскармливании можно назначить матери по 0,5*3раза в день 7-10 дней в месяц; цитратная смесь по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 1-1,5 месяцев (особенно при больших дозах витамина «Д», т.к. её применение позволяет уменьшить дозу препарата);
Слайд 53
дибазол, прозерин – при выраженной мышечной гипотонии; ЛФК, массаж, лечебные ванны с отварами валерианы, пустырника (в начальном периоде и в разгаре), соляно-хвойные (в периоде реконвалесценции).
Слайд 54
Спазмофилия
Слайд 55
Спазмофилия – заболевание, в основе которого лежит гипокальциемия, вызывающая повышенную готовность организма к тоническим и клоническим судорогам.
Слайд 56
Встречается у детей от 3-х месяцев до 2-х лет.
Слайд 57
Факторы риска развития заболевания: назначение лечения рахита большими дозами витамина «Д» (при тяжёлом рахите или вскармливании неадаптированными смесями); гиперпродукция витамина «Д» в коже ребёнка ранней весной при повышенной инсоляции.
Слайд 58
Профилактика спазмофилии заключается в своевременном выявлении и адекватной терапии рахита.
Слайд 59
Механизм патологического процесса
Витамин «Д» повышенное отложение Са в костях и незначительное всасывание его в кишечнике критическое снижение уровня Са в сыворотке крови (гипокальциемии) развивается гиперфосфатемия нарушение минерального обмена и кислотно-щёлочного равновесия (алкалоз) причина повышения нервно-мышечной возбудимости и возникновения судорог.
Слайд 60
Основные клинические проявления спазмофилии
2 формы детской тетании: cкрытая (латентная) форма; явная форма.
Слайд 61
Латентная форма заболевания чаще предшествует явной форме и может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.
Слайд 62
Симптомы: симптом Хвостека – при лёгком поколачивании пальцем в области щеки между скуловой дугой и углом рта (fossa caninae) происходит сокращение мимической мускулатуры соответствующей стороны; симптом Люста – при ударе ниже головки малоберцовой кости происходит быстрое отведение стопы;
Слайд 63
cимптом Труссо – при сдавливании сосудисто-нервного пучка в средней трети плеча через 3-5 минут кисть судорожно сокращается, принимая положение «руки акушера»; cимптом Маслова – под влиянием болевого раздражения (укол) возникает кратковременная остановка дыхания.
Слайд 64
Явная форма детской тетании: Ларингоспазм возникает приступообразно в виде лёгкого спазма голосовой щели или полного, кратковременного её закрытия, сопровождается цианозом(ребёнок испуган, покрывается липким потом), вслед за кратковременным спазмом наступает шумный вдох, напоминающий «петушиный крик». Приступ длится от нескольких секунд до 1-2 минут, в течение дня может повторяться.
Слайд 65
Карпопедальный спазм – тоническое сокращение мускулатуры стоп и кистей; кисти при этом максимально согнуты. Большой палец приведён к ладони, остальные пальцы согнут под прямым углом в пястно-фаланговых сочленениях, а в межфаланговых суставах разогнуты («рука акушера»); стопы находятся в состоянии резкого подошвенного сгибания.
Слайд 66
Эклампсия – самая редкая, но наиболее тяжёлая форма явной тетании, представляет собой общий приступ тонико-клонических судорог, которые начинаются с оцепенения, заторможенности, подёргивания мимической мускулатуры, судороги распространяются на другие группы мышц, дыхание ребёнка становится прерывистым, всхлипывающим, появляется цианоз, ребёнок теряет сознание, происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. После приступа ребёнок обычно засыпает. Длительность приступа от нескольких до 20-30 секунд.
Слайд 67
Осложнения:
во время приступа эклампсии может произойти остановка дыхания и сердца; при ларингоспазме иногда может быть остановка дыхания (летальный исход); судороги дыхательной мускулатуры при карпопедальном спазме.
Слайд 68
Методы диагностики
Биохимический анализ крови: гипокальциемия, гиперфосфатемия, алкалоз в крови.
Слайд 69
Основные принципы лечения тетании
Явная форма детской тетании требует неотложных мероприятий: создать спокойную обстановку вокруг ребёнка; освободить его от стесняющей одежды; обеспечить достаточную аэрацию;
Слайд 70
Применить методы тактильной стимуляции дыхания (для создания доминантного очага в головном мозге): похлопать по щекам и ягодицам, побрызгать на лицо холодной водой, вызвать раздражение корня языка (Р-р глюконата Са per os на корень язык), надавливая на него шпателем, поднести к носу ватный шарик, смоченный нашатырным спиртом.
Слайд 71
по назначению врача ввести противосудорожное средство (секуксен, ГОМК, сульфат магния, глюконат кальция); при неэффективности применяется искусственная вентиляция лёгких, ингаляция 100% кислорода.
Слайд 72
Назначается: обильное питьё (чай, ягодные или фруктовые соки); курс лечения препаратами кальция (5% р-р кальция хлорида или глюконат кальция); 5% р-р аммония хлорида; через 3-4 дня после судорог курс противорахитического лечения препаратами витамина «Д»
Слайд 73
Гипервитаминоз Д
Слайд 74
Гипервитаминоз Д (Д-витаминная интоксикация) - состояние, обусловленное передозировкой витамина «Д» или повышенной чувствительностью организма к препаратам витамина «Д» с последующим развитием гиперкальциемии и токсических изменений в органах и тканях.
Слайд 75
Факторы риска развития заболевания: неконтролируемый приём препаратов витамина «Д»; передозировка препаратов витамина «Д»; назначение витамина «Д» в летнее время года;
Слайд 76
применение препаратов витамина «Д» одновременно с адаптированными молочными смесями, без учёта содержания в них кальциферола; индивидуальная повышенная чувствительность к препаратам витамина «Д».
Слайд 77
Профилактика гипервитаминоза Д
Соблюдение правил применения витамина «Д». Индивидуальный подход к назначению препаратов витамина «Д». Систематический контроль уровня кальция в моче, во время лечения витамином «Д», с помощью пробы Сулковича не реже 1 раза в 2 недели.
Слайд 78
Механизм развития заболевания
Гиперкальциемия гиперкальциурия отложение кальция в стенках сосудов с последующим необратимым кальцинозом внутренних органов страдают органы, участвующие в активизации и выведении витамина «Д» (печень, почки и сердечно-сосудистая система) нарушение минерального обмена (гипофосфатемия) отрицательный азотитый баланс и ацидоз.
Слайд 79
II клинические формы гипервитаминоза Д: Острая Д-витаминная интоксикация: развивается у детей 1-го года жизни при бесконтрольном приёме витамина «Д».
Слайд 80
Ведущие симптомы: симптомы кишечного токсикоза; нейротоксикоза; нарушение функций жизненно важных органов.
Слайд 81
Клинические симптомы кишечного токсикоза: снижение аппетита вплоть до полной анорексии, жажда; упорная рвота, быстрое падение массы тела; развитие симптомов обезвоживания (сухая кожа, черты лица заострены, большой родничок западает, снижен тургор тканей и мышечный тонус).
Слайд 82
Клинические симптомы нейротоксикоза: повышенная возбудимость, сменяющаяся вялостью и сонливостью; вегетативные расстройства (потливость, красный дермографизм); помрачение сознания вплоть до развития комы; судороги.
Слайд 83
Со стороны других органов: изменение сердечно-сосудистой деятельности; почечная недостаточность; нарушение функции печени; изменение показателей крови (анемия, гиперкальциемия, азотемия, ацетонемия); костные изменения (избыточное отложение кальция в зонах роста трубчатых костей).
Слайд 84
Хроническая Д-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного применения препарата в умеренных дозах и характеризуется: снижен аппетит, рвота наблюдается редко; весовая кривая уплощена; отмечается беспокойный сон, раздражительность; быстрое заращение швов черепа и раннее закрытие большого родничка; со стороны других органов и систем изменения выражены незначительно.
Слайд 85
Осложнения:
ОПН, токсический гепатит, острый миокардит; раннее закрытие зон роста костей с нарушением развития скелета; раннее развитие склероза сосудов внутренних органов, постепенное отставание в физическом и психическом развитии.
Слайд 86
Методы диагностики:
биохимический анализ крови: гиперкальциемия, азотемия, ацетонемия; анализ мочи: гиперкальциурия, гиперфосфатурия; резко положительная проба по Сулковичу.
Слайд 87
Основные принципы лечения гипервитаминоза Д
Прекратить приём витамина «Д» и препаратов кальция. Дезинтоксикационная терапия: парентеральное введение гемодеза, 5% раствора глюкозы реополиглюкина, альбумина, раствора Рингера. Введение антагонистов витамина «Д»: витамины «А» и «Е».
Слайд 88
4.Гормональная терапия (преднизолон для уменьшения токсического действия витамина «Д»). 5.Борьба с ацидозом (увлажнённый кислород, парентеральное введение гидрокарбоната натрия). 6.Выведение препаратов кальция (препараты, связывающие кальций в кишечнике – альмагель, ксидифон, холестирамин и препараты, выводящие кальций из кишечника – трилон В). 7.Симптоматическая терапия.
Слайд 89
Сестринский процесс при нарушениях витаминного обмена
Возможные проблемы пациента: нарушение питания из-за нерационального вскармливания, задержки появления зубов; риск нарушения целостности кожи из-за гипергидроза (риск развития потницы и т.д.); нарушение формулы сна; высокий риск присоединения инфекций;
Слайд 90
психоэмоциональная лабильность, отставание в нервно-психическом развитии; снижение двигательной активности из-за гипотонии мышц; снижение весоростовых показателей, отставание в физическом развитии; изменение внешнего вида из-за деформации костей скелета; риск развития судорог, эклампсии; дефицит внимания и общения с родителями
Слайд 91
Возможные проблемы родителей: дефицит информации о заболевании; дефицит знаний о рациональном вскармливании, уходе за ребёнком; беспокойство по поводу внешнего вида ребёнка; страх за ребёнка, неуверенность в благополучном исходе заболевания; Страх передозировки витамина «Д» из за дефицита знаний правил проведения профилактики витамином «Д»; чувство вины перед ребёнком.
Слайд 92
Сестринское вмешательство
Медсестра поликлиники: 1. Помочь родителям увидеть перспективу развития здорового ребёнка, восполнить их дефицит знаний о причинах возникновения, особенностях течения, профилактике, лечении и прогнозе заболевания.
Слайд 93
2.Проконсультировать родителей по вопросам организации рационального вскармливания в соответствии с возрастом и потребностями ребёнка: убедить мать, по возможностимаксимально долго сохранить грудное вскармливание ребёнка; при введении прикорма использовать продукты, содержащие витамин «Д» (гречневую кашу, желток яйца, сливочное и растительное масло, рыбу, икру); со второго полугодия – мясо, печёночный фарш;
Слайд 94
детям с рахитом готовить каши желательно на овощном отваре; при искусственном вскармливании, предпочтение отдавать адаптированным молочно-кислым смесям, при этом учитывать дозу витамина «Д», содержащуюся в них; максимально ограничить в пищевом рационе ребёнка цельное коровье молоко из-за высокого содержания кальция и фосфатов; с 4-х месяцев начать вводить свежеприготовленные соки, фруктовые и овощные пюре в оптимальных количествах.
Слайд 95
3. Организовать достаточное пребывание ребёнка на свежем воздухе в любое время года, стараться избегать прогулок под прямыми солнечными лучами в весеннее время года, избегать ограничений в двигательной активности ребёнка. 4. Рекомендовать сон на открытых верандах (защищённых от ветра) и в тени деревьев.
Слайд 96
5. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребёнка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом подбирать игрушки и игры. 6. Рекомендовать родителям регулярно проводить курсы лечебной гимнастики и массажа, обучить их основным приёмам в соответствии с возрастом и состоянием ребёнка.
Слайд 97
7. Обучить родителей проведению лечебных ванн с отварами валерианы, пустырника в начальном периоде рахита и при беспокойстве ребёнка, солёной и хвойной ванны. 8. Проконсультировать родителей по методике и технике дачи витамина «Д»: разъяснить особенности действия и применения масляных и спиртовых препаратов, научить правилам расчёта разовой и суточной дозы в каплях, предостеречь от его передозировки (использовать только специальную пипетку, правильно отсчитывать капли), витамин «Д» перед употреблением предпочтительнее разводить в грудном молоке, хранить в прохладном, защищённом от света месте.
Слайд 98
9. Помочь родителям правильно оценивать состояние ребёнка, своевременно обращаться к врачу при появлении у него диспепсических расстройств или изменений в поведении. 10. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребёнком врачом-педиатром.
Слайд 99
Медсестра стационара: Бережно выполнять все манипуляции, по возможности исключать инвазивные вмешательства. Независимые вмешательства: соблюдение СЭР и правил ухода за ребёнком; контроль за соблюдением рационального питания ребёнка; организация досуга ребёнка; создание положительного эмоционального настроя; устранение дефицита знаний родителей о заболевании.
Слайд 100
Зависимые вмешательства: дача ребёнку лечебных доз витамина «Д» и других лекарственных средств по назначениюврача; взаимозависимые массаж, ЛФК, лечебные ванны.
Слайд 101
Источники информации: Учебник Ежовой Н.В., стр 201-212. Учебник Святкиной К.А., стр 39, 99-115. Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр 302-318. Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр 54-66.
Слайд 102
Спасибо за внимание!
Посмотреть все слайды
Подобные документы
Патологические процессы, препятствующие метаболизму витамина D. Биохимические данные, связанные с рахитом. Состояния и основные клинические проявления, связанные с рахитом. Влияние обмена фосфора и хронической почечной недостаточности на заболевание.
реферат, добавлен 16.05.2012
Определение рахита, его этиология и патогенез. Описание клинической картины заболевания, способов его лечения и профилактики. Характеристика рахитоподобных заболеваний. Рассмотрение наследственных нефропатий, сопровождающихся рахитоподобными изменениями.
реферат, добавлен 20.05.2014
Описание причин возникновения рахита. Характеристика признаков недостатка витамина D, стимулирующего процесс реабсорбции фосфатов и аминокислот в почках и повышение фосфора и кальция в крови. Описание изменений опорно-двигательного аппарата при рахите.
реферат, добавлен 25.02.2010
Рахит как полиэтиологическое заболевание детей грудного и раннего возраста: причины возникновения и особенности протекания болезни. Исследование патогенетических факторов при рахите. Первые признаки и симптомы рахита. Классификация рахита по С. Дулицкому.
контрольная работа, добавлен 16.05.2015
Очерк особенностей этиологии и патогенеза нарушений, связанных с образованием и недостаточностью минерализацией костей в организме ребенка. Классификация степеней тяжести и гиперплазия остеоидной ткани при заболевании. Лечение и профилактика рахита.
презентация, добавлен 31.10.2013
Заболевания, связанные с нарушением обмена кальция и витамина Д. Факторы предрасполагающие к рахиту. Принципы лечебного питания детей раннего возраста при рахите, спазмофилии, гипервитаминозе Д. Антенатальная и постнатальная специфическая профилактика.
реферат, добавлен 11.03.2018
Особенности возникновения заболевания при передозировке витамина D, бесконтрольного его применения, несоответствия степени и тяжести рахита, а также при повышенной чувствительности организма к витамину. Характеристика проявления гипервитаминоза D.
реферат, добавлен 29.02.2016
Функциональное значение кальция в организме. Роль костной ткани в осуществлении метаболизма. Механизм обмена фосфора и регулирования фосфорно-кальциевого обеспечения организма. Причины повышения и понижения уровня кальция. Симптоматика фосфатурии.
реферат, добавлен 01.03.2017
Анализ динамики уровня провоспалительных/противовоспалительных цитокинов и растворимых рецепторов в сыворотке крови и слюне детей. Содержание кальция, фосфора, гормонов и биомаркеров регуляции фосфорно-кальциевого обмена в сыворотке крови и в слюне детей.
Нарушения обмена кальция называют кальцинозом. Две формы кальцыноза: системный и ограниченный. Три формы обызвествления: метастатическое, дистрофическое и метаболическое. Рахит. Алкогольный гепатит. Туберкулез. Генерализованный гематогенный туберкулез.
Рахит
это состояние организма, при котором нарушается фосфорно-кальциевый обмен и нарушаются функции всех органов и систем.
Причиной заболевания является гиповитаминоз Д
Патогенез заболевания связан с нарушением всасывания в тонком кишечнике фосфора и кальция, которое регулируется витамином Д.
Снижение уровня кальция в крови усиливает выделение паратгормона и вызывает выведение кальция из костей.
Гипофосфатемия вызывает поражение нервной системы - преобладают процессы возбуждения, которые сменяются на реакции торможения. В мышечной ткани нарушается энергетический обмен и снижается тонус. Нарушение обмена веществ приводит к функциональным, а затем и к морфологическим изменениям внутренних органов -дыхания и пищеварения.
Классификация рахита.
Различают активную и неактивную (период остаточных явлений) фазы болезни.
В активной фазе выделяют следующие периоды болезни:
1 период – начальных проявлений:
Появляются признаки поражения нервной системы.
Первые признаки возникают на 2-ом месяце жизни ребенка
(у недоношенных в конце 1-го месяца жизни).
Изменяется поведение ребенка: появляется беспокойство, быстрая возбудимость, вздрагивание при громком звуке, сон поверхностный, тревожный, отмечается повышенное потоотделение при беспокойстве, кормлении, во сне. Пот имеет кисловатый запах, раздражает кожу, вызывает зуд, ребенок трется головой о подушку, появляется облысение на затылке, потница, стойкий красный дермографизм.
При пальпации костей черепа определяется их податливость, но явных изменений скелета нет.
Проба Сулковича слабоположительная.
Длительность начального периода:
при остром течении рахита составляет 2 - 6 недель,
при подостром - затягивается до 2 - 3 месяцев.
2 период - период разгара:
этот период приходится на 5-6 месяц жизни ребенка, сохраняется резкая потливость, появляется слабость, утомляемость, выражена гипотония мышц и суставов. Появляются выраженные изменения скелета, особенно в зонах роста костей. Затылок уплощается, затем деформируется грудная клетка -расширяется нижняя апертура, появляется втяжение по ходу прикрепления диафрагмы - гаррисонова борозда, «куриная грудь или грудь сапожника», искривляются трубчатые кости ног - О - или Х - образно, формируется плоскорахитический таз. Изменения костной ткани проявляются образованием лобных и теменных бугров, нависанием надбровных дуг, реберными четками, рахитическими браслетками и нитями жемчуга. Роднички закрываются к 1,5-2 годам, поздно прорезываются зубы,резко замедляется психомоторное развитие ребенка.
Разболтанность суставов, гипотония мышц,
лягушачий живот.
Развернутая
нижняя аппертура
грудной клетки
Рахитические
четки на грудной
клетке
Куриная грудь
Грудь сапожника
Рахитический горб
Отставание ребенка в
нервно – психическом развитии
На рентгенограмме трубчатых костей
в разгар заболевания выявляются:
значительная размытость,
нечеткость зон роста,
остеопороз костей.
3 период –
период реконвалесценции –
для этого периода характерно улучшение состояния и самочувствия, проходят неврологические расстройства, нормализуются функции внутренних органов, психомоторное развитие, но мышечная гипотония и деформация скелета сохраняются длительно.
4 период - период остаточных явлений - характеризуется нормализацией мышечного тонуса, уменьшением и исчезновением разболтанности суставов и связок, но остаются грубые костные изменения.
По выраженности симптомов рахита различают:
Рахит 1 степени – легкий - характеризуется нервно-мышечными
проявлениями и незначительными костными проявлениями.
Рахит 2 степени – среднетяжелый -помимо нервно-мышечных
изменений отмечаются отчетливые деформации черепа, грудной
клетки, конечностей, функциональными нарушениями
внутренних органов.
Рахит 3 степени – тяжелый - проявляется резко выраженными
костно-мышечными изменения ми, разболтанностью суставов,
резким замедлением психомоторного развития ребенка,
нарушением функции внутренних органов.
По течению заболевания различают:
1- острое течение - наблюдается у детей с односторонним,
углеводистым питанием, быстро растущих и прибавляющих в
массе детей, не получавших профилактических доз витамина Д.
Характерно бурное развитие всех симптомов.
2- подострое течение - наблюдается у детей, получавших витамин Д, у детей менее выражена неврологическая симптоматика, поражение внутренних органов и преобладают процессы костной гиперплазии.
3- рецидивирующее течение - наблюдается при плохих условиях
жизни, плохом уходе, неправильном вскармливании, частых
заболеваниях ребенка (ОРВИ, пневмонии, кишечные
расстройства), периоды обострения симптомов сменяются
периодами стихания процесса.
Неспецифическое лечение
включает организацию охранительного режима ,
с устранением громкого шума, яркого света.
Необходимо длительное пребывание ребенка на свежем воздухе со стимуляцией активных движений ,
проведение гигиенических процедур - ванны или обтираний.
Диета строится соответственно возрасту, дополнительно с 3-4 месяцев вместо питья дают овощные и фруктовые соки, отвары, раньше вводят желток, творог.
Для улучшения пищеварения дают ферменты - пепсин, панкреатин. Назначают витамины - С и группы В.
Важной частью лечения является
лечебная гимнастика и массаж.
Они проводятся ежедневно по 30-40 минут.
Проводят соленые и хвойные ванны,
которые успокаивают нервную
систему и нормализуют обменные
процессы.
Специфическое лечение
включает назначение витамина Д
в виде эргокальциферола (0,125% масляного раствора или 0,5% спиртового раствора), видеина или видехола.
При 1 степени рахита дают до 400 000МЕ вит. Д
при 2 степени - до 600 000МЕ
при 3 степени - до 800 000МЕ
Витамин дают дробным методом, т.е. ежедневно определенное количество капель капается на корень языка или смешивается с водой или едой.
Профилактика рахита:
начинают профилактику в антенатальном периоде и продолжают после рождения ребенка.
Неспецифическая профилактика включает - соблюдение режима дня,
достаточное пребывание на свежем воздухе, двигательную активность, сбалансированную диету,
предупреждение и лечение заболеваний, массаж и гимнастику.
Специфическая профилактика включает
назначение эргокальциферола
с 1-месячного возраста,
исключаются летние
Масляный раствор дается
по 1 капле,
1 раз в день,
в течение 1 года.
Периодически проводится
проба Сулковича –
к 5 мл утренней мочи добавляют
2,5 мл реактива Сулковича.
По степени помутнения судят о степени кальциурии.
Противопоказаниями к назначению витамина Д являются –
- асфиксии и гипоксии,
- внутричерепные родовые
травмы,
- гемолитическая болезнь,
- малые размеры большого
родничка.
Побочное действие препаратов витамина Д:
При передозировке витамина Д появляются симптомы –
тошнота, рвота, головная боль, слабость, раздражительность, снижение массы тела, сильная жажда, учащенное мочеиспускание, образование почечных камней, кальциноз мягких тканей и сосудов.
Проводят УФО-облучения:
1-2 сеанса по 15 – 20 процедур.
Слайд 1
Текст слайда:
Рахит у детей
Выполнила: Баймагамбетов Н.
Касанов Р. .
Группа: ОМ 12-68-01,02 .
Слайд 2
Текст слайда:
– полиэтиологическое нарушение обмена веществ, обусловленное временным несоответствием между высокой потребностью растущего организма в фосфоре и кальции, с одной стороны, и недостаточностью систем, обеспечивающих их транспорт и включение в метаболизм, с другой.
Слайд 3
Текст слайда:
Актуальность
Частота Р. у детей 1 года жизни в разных странах – от 20 до 65%
Остается высокой частота легких форм Р.
Практически у каждого 3-4-месячного младенца имеются 2-3 нерезко выраженных симптома Р.
Слайд 4
Текст слайда:
История
Рахит широко распространен у детей первых двух лет жизни.
Это заболевание известно очень давно, первые упоминания о рахите встречаются в трудах Сорана Эфесского (98-138 год н. э.) и Галена (131-211 год н. э.).
Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году.
Некоторое время рахит называли "английской болезнью", так как в Англии отмечалась высокая частота его распространения.
Слайд 5
Текст слайда:
Этиология
С момента открытия витамина Д и его роли в организме долгое время считалось, что ведущая причина Р.– это исключительно дефицит этого витамина
В настоящее время принято считать, что ведущая причина – это дефицит фосфатов и солей Са, причем гипофосфатемия имеет большее значение и встречается чаще, чем гипокальциемия
Слайд 6
Текст слайда:
Слайд 7
Текст слайда:
Роль кальция в организме:
Помимо того что кальций составляет основу скелета, он также участвует в обеспечении:
свертывания крови;
синтеза белка, деления и дифференцировки клеток;
иммуногенеза;
сокращения миокарда, автоматизма сердца;
передачи нервных импульсов, сопряжения (функции синапсов);
регуляции проницаемости мембран;
стимуляции активности некоторых ферментов;
секреции и действия гормонов
Слайд 8
Текст слайда:
Основные причины дефицита фосфатов и солей кальция у детей
недоношенность
повышенная потребность в минералах в условиях интенсивного роста (болезнь растущего организма);
недостаточное поступление кальция и фосфора с пищей (нерациональное вскармливание);
нарушение транспорта фосфора и кальция в ЖКТ, почках (незрелость ферментных систем или патология этих органов);
Слайд 9
Текст слайда:
Причины (продолжение)
эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной и паращитовидных желез);
неблагоприятная экологическая обстановка (накопление в организме солей свинца, хрома, стронция, дефицит магния, железа и др.);
экзо- или эндогенный дефицит витамина D
Слайд 10
Текст слайда:
Патогенез
Недостаток Са и Р в питании, дефицит витамина D
Гипокальциемия
Секреция паратгормона
“Вымывание” неорганического Са из костей
Подавление реабсорбции фосфатов в почках
Гипофосфатемия
Ацидоз
Прекращение отложения СаРО4 в костях
Остеомаляция, деформация костей, разрастание неполноценной остеоидной ткани в зонах роста
Нарушение возбудимости ЦНС и функций внутренних органов
Нарушение иммунного ответа
Стимуляция ПЩЖ
Слайд 11
Текст слайда:
Слайд 12
Текст слайда:
Клиническая картина
Начало заболевания – обычно поздней осенью, зимой или ранней весной.
Первые признаки рахита у доношенных детей - обычно на 2-3-м месяце жизни (у недоношенных несколько позже)
К 5-6-месячному возрасту, если лечение не проводится, наблюдается бурное прогрессирование всех симптомов
Слайд 13
Текст слайда:
Клиника (продолжение)
Начальный период:
беспокойство, пугливость, раздражительность, потливость, красный дермографизм
мышечная гипотония, запоры
податливость швов черепа, размягчение краев большого родничка
Слайд 14
Текст слайда:
Клиника (продолжение)
Период разгара:
Выраженная потливость, эмоциональная лабильность, отставание в психомоторном развитии
усиление запоров, «лягушачий» живот, Гариссонова борозда, «разболтанность» суставов
Слайд 15
Текст слайда:
Слайд 16
Текст слайда:
деформация грудной клетки («грудь сапожника», «куриная грудь»)
искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз)
Слайд 17
Текст слайда:
Слайд 18
Текст слайда:
Клиника (продолжение)
Период реконвалесценции характеризуется улучшением самочувствия и состояния ребенка с обратным развитием симптомов.
Период остаточных явлений диагностируется у детей с выраженнными костными деформациями
Наблюдается у детей в возрасте 2-3лет
Деформации трубчатых костей со временем исчезают
Деформации плоских костей (бугры, уплощение затылка, нарушение прикуса, деформации грудной клетки, костей таза) уменьшаются, но полностью не исчезают.
Слайд 19
Текст слайда:
Характер клинического течения
Острое течение наблюдается чаще в первые месяцы жизни, особенно у недоношенных и быстро растущих детей; малышей, родившихся в результате многоплодной беременности; характеризуется выраженными неврологическими расстройствами, значительной гипофосфатемией, преобладанием процессов остеомаляции над гиперплазией костной ткани
Слайд 20
Текст слайда:
Подострое течение отмечается чаще у детей в возрасте 6-9 месяцев, а также у детей с гипотрофией и характеризуется более медленным развитием процесса.
Ему свойственны умеренные или незначительные неврологические нарушения, незначительные изменения биохимического состава крови, превалирование процессов остеоидной гиперплазии.
Рецидивирующее течение более характерно для вторичного рахита или его наследственных форм.
Слайд 21
Текст слайда:
Слайд 22
Текст слайда:
Нормальные показатели Р-Са обмена:
Са крови = 2,25-2,5 ммоль/л
Р крови = 1,45-2,1 ммоль/л
Са:Р = 2:1
ЩФ = 140-220 ед.
Суточная потребность в Са детей грудного возраста – 50 мг/кг
Суточная потребность в вит.Д – 400-500 МЕ (10 мкг)
Слайд 23
Текст слайда:
Слайд 24
Текст слайда:
Дифференциальный диагноз
перинатальное поражение ЦНС
затяжная пневмония
гидроцефалия
ДЦП
рахитоподобные заболевания (фосфат-диабет, почечный канальцевый ацидоз, синдром де Тони – Дебре – Фанкони)
врожденный вывих бедра
хондродистрофия и т. д.
Слайд 25
Текст слайда:
Профилактика
Антенатальная
Постнатальная
Специфическая
Специфическая
Неспецифическая
Неспецифическая
Рациональное вскармливание, закаливание, массаж и гимнастику, постоянный прием кормящей комплекса витаминов, соблюдение режима дня, прогулки на свежем воздухе
У здорового доношенного ребенка должна начинаться с 4-недельного возраста, регламентируется Приказом МЗУ «Про затвердження протоколів лікування дітей за спеціальністю „Педіатрія“ № 9 від 10.01.2005 р.»
Слайд 26
Текст слайда:
Лечение
Неспецифическое лечение включает рациональное вскармливание, организацию режима, соответствующего возрасту ребенка, длительное пребывание на свежем воздухе с достаточной инсоляцией, лечебную гимнастику и массаж, закаливание, лечение сопутствующих заболеваний.
Слайд 27
Текст слайда:
Лечение (продолжение)
Специфическое лечение - назначение витамина D в зависимости от тяжести рахита:
легкая степень - 2000 МЕ/сут
средне-тяжелая степень – 4000 МЕ/сут
Тяжелая степень – 5000 МЕ/сут в теч. 30-45 дней с последующим переходом на 2000 МЕ/сутки в течение 30 дней (2-3 курса/год с интервалами м/у ними не менее 3 мес до достижения ребенком 3-5 лет)
Слайд 28
Текст слайда:
Лечение проводится в период разгара, подтвержденного биохимическими данными
В течение одного года допустимо проведение лишь одного лечебного курса с последующим переходом на поддерживающие профилактические дозы.
Лечение контролируется проведением пробы Сулковича. Исследование проводят до назначения лечебной дозы, а затем каждые 7-10 дней лечения.
При получении результата пробы в виде «3» или «4» лечебная доза препарата отменяется, проводится переход на профилактическую дозу вит. D.
Слайд 29
Текст слайда:
Сопутствующая терапия
Препараты оротовой кислоты и карнитина гидрохлорида - детям с плохой прибавкой массы тела и гипотрофией (Оротат калия 20 мг/кг/сутки в 2 приема за час до кормления 3-4 недель. Карнитина гидрохлорид (20% водный раствор) – по 4-10 капель ребенку до года и 15 капель старше года 3 р/д за 30 мин до еды в течение 1 мес.)
Для нормализации функции ПЩЖ и уменьшения вегетативных нарушений - препараты магния (Аспаркам, Панангин, 1% раствор сернокислой магнезии) 10 мг/кг/сут в течение 3 нед.
Соли кальция (кальция лактат, кальция фосфат, кальция хлорид, кальция цитрат, кальция глицерофосфат и др.) назначают в течение 2-3 недель только при рахите у недоношенных детей, особенно с выраженным краниотабесом, при кальцийпеническом варианте.
Слайд 30
Текст слайда:
Физиотерапия
Не ранее чем через 2 недели от начала специфической терапии - массаж и ЛФК
Детям старше 6 месяцев после окончания курса лечения назначают бальнеолечение в виде лечебных ванн
При выраженных деформациях скелета и мышечной гипотонии рекомендованы аппликации нагретого песка, парафина, торфа и лечебных грязей (детям до 2 лет только на нижние конечности)
Слайд 31
Текст слайда:
Прогноз
В целом при своевременном и адекватном лечении - благоприятный.
За детьми, переболевшими рахитом, целесообразно проводить диспансерное наблюдение в течение не менее 3 лет.
Рахит не является противопоказанием для назначения прививок. Через 2 недели после назначения витамина D можно проводить вакцинацию.
Слайд 32
Текст слайда:
Выводы
Частота легких форм Р. недооценивается и остается очень высокой
Прогноз при Р. зависит от степени его тяжести, своевременности диагностики и адекватности лечения
Профилактика Р. занимает важное место в комплексе иероприятий по укреплению здоровья детей, снижению детской заболеваемости и инвалидности
Слайд 33
Текст слайда:
Литература
Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. Учеб. Заведений ІІІ-IV уровней аккредитации. – 2-е изд., испр. и доп. /В.Г.Майданник. –Харьков: Фолио, 2002. – 6-25.
Рахит (Пособие для врачей)/Романюк Ф.П., Алферов В.П., Колмо А.Е., Чугунова О.В. – Санкт- Петербург, 2002. – 62 с.
Слайд 34
